על הקשר שבין הפרעת קשב להפרעת שינה – מה גורם למה?

ילד המגיע לרופא הילדים או לרופא המשפחה שלו בשל חשד להפרעת קשב שעלה בבית הספר הוא דבר שכיח ושגרתי. יש שיגידו שלילדים גדולים אין הפרעת קשב, הם רק צריכים לישון טוב בלילה, ויש שיאמרו שזה לא משנה, כי יש שמאובחנים עם הפרעת קשב וגם סובלים מהפרעה בשינה. אז מה הקשר בין שתי ההפרעות ומה גורם למה - חוסר שינה להפרעות קשב, או הפרעות קשב, לחוסר שינה? או אולי שלל התרופות לקשב הוא הסיבה לבעיית השינה? הסיפור כל כך מוכר ולכן חשוב להכיר אותו, הן ברמת הילדים, המתבגרים והן בסטודנטים ומבוגרים.

ילד כזה הגיע למרפאתי בתדירות גבוהה. תלמיד כיתה ג', ילד צנום וקטן לגילו, חמוד ומשתף פעולה באבחון. בשאלונים להורים ולמורה ניכרו קריטריונים רבים לבעיות ברמת הקשב, מוסחות גבוהה ותזזיתיות ואף קשיים רגשיים והתפרצויות זעם מעת לעת. הבדיקה הנוירולוגית היתה תקינה אבל בבדיקה הגופנית נראתה עייפות, נשימה בפה פתוח , דיבור מאנפף מעט. השקדים היו מוגדלים וכמעט נושקים זה לזה ודווח גם על הרטבת לילה. במקרה שלו המלצתי לאחר צילום מעבר אוויר שהראה חסימות בגובה האף והפה, לעבור מבדק שינה שהראה נחירה בעוצמה גבוהה והפסקות נשימה ארוכות וצפופות. לאור הממצאים, יעצתי לגשת לרופא אף-אוזן-גרון ולשקול ניתוח כריתת שקדים ואדנואידים. אז למה הפרעת קשב?

האם הפרעת שינה גורמת להפרעת קשב? ניתן לומר שיש יותר ויותר דיווחים ופרסומים המעידים על קשר חזק בין הפרעת קשב לשינה. יש יותר מראי מקום המציינים את ההשפעה של שינה לא טובה, הפרעת שינה ממשית והתפתחות של תמונה קלינית של הפרעת קשב כתוצאה מכך. כבר ב-2012 פורסם מאמר שהראה כי ילדים הסובלים מהפרעת נשימה חסימתית בשינה ומהפסקות נשימה בהיותם יונקים ופעוטות נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות של הפרעת קשב טרום בית ספרית ובתחילת בית הספר היסודי. החוקרים אף מציינים כי מצבם של אותם ילדים שעברו כריתת שקדים ואדנואידים שהביאו לחסימה השתפר ורבים מהם לא הציגו כלל את ריבוי הקריטריונים הנדרשים לאבחנה של הפרעת קשב.

הפרעת שינה כהפרעה בוויסות

10%-5% מהילדים סובלים ברמות שונות מהפרעת קשב וריכוז (ADHD). זו הפרעה שמתפתחת בילדות המוקדמת ואינה נעלמת, אלא משתנה באופייה לאורך החיים. מדובר בהפרעה "שקופה" שבה האדם הסובל אינו תמיד ער לבעייתיות ודבר זה מהווה קושי ראשוני ולעתים גם המשכי בטיפול בבעיה. הפרעת קשב וריכוז היא לא הפרעה של ילדים בלבד ואינה הפרעה של בעיית לימודים ובית ספר. זוהי הפרעה כללית בוויסות: ויסות של תפקודים ניהוליים, של יכולות תכנון וארגון, ויסות ההתנהגות, ויסות קשב, ויסות היכולת הרגשית, ויסות התיאבון, וויסות שינה. ויסותים שונים אלה עומדים במרכז הההפרעה. אם שאלתם את עצמכם, לכמה מהילדים עם אבחנה של הפרעת קשב יש בעיה בשינה, ובכן התשובה היא שכמעט לחצי מהם. לרבע עד חצי מילדים עם ADHD יש בעיות שינה.

ל-ADHD קשר ישיר עם בעיות שינה. מצד שני, התוצאות של חסך שינה כרוני, אפילו חלקי, כמו גם שינה באיכות גרועה, יכולות להביא, בין השאר, גם לתמונה קלינית של ADHD. אבחנה של ADHD מהווה בסיס להבנה שיש גם בעיות שינה בילדים עם הפרעה זו ולעתים קשה להוכיח סיבה ומסובב ולהפריד. הטיפול התרופתי ב-ADHD כגון ממריצים מוכרים עלול להחמיר לעתים בעיות שינה.

בעיות השינה העיקריות בהפרעת קשב כוללות:

• קשיי הירדמות בערב

• נדודי שינה

• קושי בהירדמות ומעבר מיום ללילה, מעירות לשינה

• היפרסומניה – יתר שינה

• חריקת שיניים

• נחירות והפסקות נשימה בלילה

• תסמונת הרגליים העצבניות – הצורך להניע את הרגליים ולמתוח אותן בזמן ההירדמות

• ביעותי לילה

• הליכת לילה

• קשיים בוויסות חושי

כמו במקרה הביצה והתרנגולת, לאלה עם בעיות שינה עלול להיווצר חסך שינה כרוני, עייפות במשך היום משינה לא טובה ולא מספיקה, שיגרמו לתמונה של הפרעת קשב ואף להחמרה של מצב קשבי נתון. המצב הקשבי הנתון, שמוחמר מחסך של שינה טובה, מביא בתורו להחמרה של היכולת לווסת את ההירדמות. אז, שוב, תיתכן היווצרות של מעגל שלילי של חוסר הירדמות חוזר.

אמה של מטופלת שאובחנה לפני שלוש שנים עם הפרעת קשב, תיארה את הבעיה בדיעבד באומרה שקשיים בהירדמות היו הסימן הראשון והמובהק ביותר להפרעת הקשב של בתה. מיום ראשון לחייה כתינוקת, היא לא ישנה טוב ולא נרדמה טוב, כמו אחיה הבוגרים. היא היתה יכולה לשכב בעריסה עייפה מאוד ולשיר לעצמה כל לילה והיו הרבה פעמים שפשוט מצאו אותה ישנה בישיבה בעריסה. כאשר העבירו אותה למיטת מעבר ולמיטת ילדים, המצב נעשה גרוע יותר. היא פשוט לא יכלה להניח את מחשבותיה ולסיים את היום. ככל שהיתה עייפה יותר, כך היה לה קשה יותר להירדם. במצב כזה של תשישות, היו לה טנטרומים נוראיים בלילות.

הפרעת שינה פוגעת בשליש מילדים בגילאי טרום בית ספר ועד מחצית מהילדים עם הפרעת קשב. מדובר בהפרעה שקטה שאינה "זוכה" לתלונות מההורים. בעיות בשינה עלולות להתבטא ביקיצות לילה רבות, בהפרעה נשימתית ובתסמונת רגליים עצבניות. בנוסף, איכות השינה עלולה להיפגע בגלל חרדות, מצבים חברתיים לא תקינים ודיכאון קליני. כדי להגדיר שינה לא תקינה, נידרש להבין מה כלול בשינה תקינה.

נוכל להגדיר שינה טובה על פי חמישה קריטריונים:

הפרעת קשב ביחד עם הפרעת שינה

בילדים עם הפרעת קשב נוכל למצוא הפרעת שינה כמעט בכל חמשת המרכיבים. מחקרים אובייקטיביים מצאו כי אין שוני ממשי בין שינה של ילדים עם וללא הפרעת קשב במרכיבי יכולת ההירדמות ומשך זמן השינה הלילית. בשונה משני מרכיבים אלה, נמצאו בילדים עם הפרעת קשב בעיות בפעילות יתר לילית, יותר התעוררויות ויותר שונות בין לילות.

לעומת המחקרים האובייקטיביים, הצביעו בדיקות סובייקטיביות של שאלונים, ראיונות הורים, יומני שינה ודיווח עצמי על זמן הירדמות דחוי, איכות שינה ירודה ויקיצות רבות ותכופות יותר בילדים עם הפרעת קשב.

• 15%-10% מילדים עם קשיי למידה, ואפילו ללא הפרעת קשב, סובלים מבעיית נשימה בשינה.
• 20% מהם סובלים מבעיית שינה ברמה בנונית עד קשה, לעומת 6% בילדים ללא ההפרעה.
• 30% מהילדים עם הפרעת קשב קלה סובלים מהפרעת שינה.
• כ-50% מהילדים עם הפרעת קשב בינונית-קשה סובלים מאיכות חיים ירודה ומדווחות בעיות נפשיות אצל ההורים ובעיות בתפקוד המשפחתי התקין.
• יותר מ-50% מן הילדים עם הפרעת קשב שאינם מטופלים (בהפרעת הקשב) מפתחים בעיית הירדמות.

במקרים רבים של פניית ההורים לרופא ילדים, עלולות בעיות שינה ראשוניות לגרום לתפקוד לקוי בקשב ובתפקודים הניהוליים, גם כאשר הילד איננו סובל מהפרעת קשב. מגוון של בעיות יכול לגרום להפרעת שינה אשר גורמת לעייפות יומית ולבסוף לתמונה של ADHD. עייפות יומית היא מצב שכיח מכדי שיגרם בשל בעיות נדירות כגון נרקולפסיה. צפוי יותר שהעייפות תיגרם בגלל תזמון לקוי של שעות עלייה למיטה לישון, שעת שינה דחויה ביותר, חסך בשעות שינה, שינה לא רצופה, נדודי שינה ממקור חרדות או בגלל חוסר גבולות וקושי בישום היגיינת שינה נכונה בבית.

בבחינת השכיחות, נוכל למצוא הפרעת קשב ב-5% מהילדים עם בעיות נשימה בשינה. אפילו הנחרנים בלבד, שאין להם הפסקות נשימה, נמצאים בסיכון לבעיה נוירו-התפתחותית. לעומתם, בילדים שהראו מצב נשימתי בעייתי במבדק שינה ושעברו כריתת שקדים ואדנואידים בגלל בעיות אלו, נראה לאחר שנה שיפור מובהק במחצית מהם.

השפעת מזונות ותרופות על השינה

המזונות המפריעים לשינה הם: אוכל שמן מדי, כבד מדי, מאוחר מדי ומעורר מדי. המזונות המעוררים הם שוקולד, קפאין, משקאות אנרגיה, סוכר וצבעי מאכל, וצריכה רבה שלהם בחצי היממה השני יכולה לגרום להירדמות לא טובה, לחסך בשינה ולהתנהגות היפראקטיביות ולא קשובה בבוקר למחרת.

צריך גם לדעת שכאשר מטפלים בהפרעת קשב, הטיפול התרופתי עצמו יכול להביא למצבים של קשיים בהירדמות. זה אמנם משפיע בצורה פרטנית ושונה על כל ילד ומבוגר, אבל תרופות ממריצות כגון ריטלין, קונצרטה, אטנט, ויואנס, הן תרופות שלא מרגיעות כמו שרבים חושבים אלא כשמן כן הן מעוררות (סטימולנטים). הן מפחיתות זמן הירדמות, מעלות כמות יקיצות ליליות, מדכאות כמות שנת חלום ומפחיתות כמות כללית של שעות השינה בלילה. השפעה מעבר לשעות הנדרשות, נטילה של תרופה מאוחר מדי ואולי במינון רב מדי עלולות להביא לעוררות היתר הזו הנראית בערב מאוחר. גם אפקט של ריבאונד יכול להתבטא בעוררות יתר ובקושי בהירדמות.

תרופות רבות משפיעות על השינה. בין המשפיעות ביותר נמצאים סטרואידים, ונטולין, אנטיהיסטמינים, נוגדי לחץ דם כמו קלונידין, נוגדי חרדה ודיכאון, תרופות נגד מיגרנה ונגד אפילפסיה. מתילפנידאט, המרכיב הכימי של ריטלין וקונצרטה, מעלה עירנות, מקצר את זמן השינה, משבש את רציפות השינה ומדכא שנת חלום. בזמן הפסקת הטיפול בריטלין, ייתכנו שינה רבה וריבאונד של שנת חלום (זה אומר שבלילות שלאחר מכן יהיו יותר חלומות). כדאי לציין שאחרי כחודש של שימוש במתילפנידאט, השינה מסתדרת וחוזרת למה שהיתה לפני תחילת הטיפול.

אדרל, מלחי אמפטאמין ונגזרותיהם מאריכים את זמן ההירדמות, מקצרים את זמן השינה, משבשים את רציפות השינה ומדכאים את שנת החלום.

מלטונין, הורמון המתחיל להיווצר בגופנו בשעות דמדומים וכמותו מתגברת עם חשיכה, עוזר לתזמון השינה בבני אדם. תופעת לוואי עדינה שלו היא ישנוניות. מלטונין ניתן לעתים קרובות לילדים מן הקשת האוטיסטית ולמתבגרים מסוימים עם בעיות בתזמון שינה. מחקרים מן השנים האחרונות מראים שמתן מלטונין לילדים עם הפרעת קשב יכול להביא לשיפור במשך השינה של ילדים אלה, בעד 20 דקות יותר ללילה.

מובן שילדים ומבוגרים עם הפרעת קשב שאינם מווסתים ולא יודעים לעבור למצב שינה כמו שנדרש, בין היום ללילה, מהווים את הקבוצה הגדולה ביותר של הסובלים משתי הבעיות, קשב ושינה לא תקינה. לעתים ההפרעה הגדולה היא בשל החרדה המתלווה ל-ADHD - אינסומניה פסיכופיזיולוגית.

גורמים התנהגותיים ורגשיים

מובן שאי אפשר לשכוח שהיגיינת שינה לא תקינה, הרגלי שינה גרועים ואורחות חיים לא בריאים יכולים להביא לתמונה של נדודי שינה. מסכים וצגים עם אור כחול המהבהבים מול העיניים עד שעות מאוחרות, כגון מסכי מחשב, נייד, טאבלט, טלוויזיה, מהווים גורם עיקרי לקשיים בהירדמות. האור הכחול מנטרל הפרשה תקינה של מלטונין, הורמון השינה. מצב זה דוחה את ההירדמות, לא ישנים טוב ולא בזמן. אכילה לא בריאה בשעות הערב, ריבוי של אוכל מעורר כגון ממתקים ומתוקים למיניהם, קפאין, משקאות אנרגיה וכדומה, עלולים להביא גם הם להחמרת הבעיה. כל אלה וגם מאבקי כניסה למיטה, כחלק מתהליך נסיונות שליטה של הילד בסיטואציה מול הוריו, מהווים גורם בעייתי. במקרה האחרון, יש עניין לטיפול רגשי, הדרכת הורים ועיצוב התנהגותי.

ממצאי מעבדת שינה בילד עם הפרעת קשב:

• זמן הירדמות ארוך, מעל 30 דקות.
• יקיצות מרובות בלילה.
• שינה קצרה והתעוררות מוקדמת.
• ממצאים התומכים באבחנה כפולה או סמויה, כגון בעיות נשימה בשינה, תסמונת רגליים עצבניות, שעון ביולוגי דחוי (OSA, RLS, PLMS, DSPS).
• נחירות נפוצות פי 1.5 בתת קבוצת היפראקטיביים.

• בידקו חסרים תזונתיים - חוסר של ברזל ומגנזיום עלולים להביא לשינה לא טובה.

• בידקו קושי בוויסות חושי.

• הימנעו ממזון וממשקאות מעוררים משעה 16:00.

• אל תיטלו כדורי שינה או מלטונין סתם כך.

• ספורט והתעמלות קבועה וטובה מעלים היכולת להירדם ואת מספר שעות השינה העמוקה.

• אמצו שיטות הרגעה והרפיה לפני השינה.

• אמצו טקס שינה והיגיינת שינה, גם במתבגרים.

• קיבעו שעת שינה ומספר שעות שינה הגיוניים והיצמדו להחלטה.

• שימרו על חדר חשוך, מאוורר, ממוזג ומיטה ומצעים נוחים, כדי להירדם טוב.

זיכרו כי למרות שיש שונות בין לילה אחד למשנהו, בעיקר בילדים עם הפרעת קשב, עדיין שינה היא מרכיב חשוב בהוויה היומית של כולנו. חוסר שינה, קשיים והתנגדויות להירדם יכולים להוות דוגמה אחת של בעיות רפואיות, או קשיים של ההורים מול הילד והסיטואציה, או קשיים רגשיים לא פתורים. אם יש עדיין בעיה, למרת השינויים, הפנו לייעוץ של מומחה בתחום. הדרכה הורית, עיצוב התנהגות ואימון של הילד לעזור לעצמו, CBT כשיטת טיפול פסיכולוגית לנדודי השינה, היצמדות להחלטות ובירור רפואי הם הפתרון הנכון.