PCSK9i ו LDL-C – קווי הנחיה, חידושים ושימושים בשטח

במסגרת מושב הכנס שעסק בתרופות מקבוצת מעכבי *PCSK9i) PCSK9) ו-LDL-כולסטרול (LDL-C) נסקרו  קווי ההנחיה לטיפול, אל מול הטיפול המעשי להפחתת רמות LDL-C, במהלך השנה האחרונה, עם תובנות לעתיד.

הודגשה חשיבות משך החשיפה של החולים לרמות LDL-C גבוהות, כמו גם החשיבות היתרה שבהפחתת רמות ה- LDL-C, ואין זה משנה באלו תרופות משתמשים.

שילוב של סטטין פוטנטי ואזיטרול עשוי להביא להפחתת ערכי ה LDL-C בכ- 65%. השילוב הפוטנטי ביותר הקיים היום, כלומר סטטין פוטנטי, אזיטרול ו-PCSK9i, עשוי להפחית את ה-LDL-C ב-85%. ולהביא את מרבית החולים לערכי היעד של LDL-C. 

בהתייחסות לקווי ההנחיה לטיפול בחולים עם היפרכולסטרולמיה עם סיכון גבוה מאוד, קיים קשר ברור בין הורדת רמות LDL-C  לבין הפחתה בסיכון לאירועים קרדיווסקולריים ולכן הפחתה של רמות LDL-C היא חשובה ומרכזית ומתן של סטטין פוטנטי, אזיטרול ו-PCSK9i, הוא יעיל ובטוח.

עוצמת הטיפול להפחתת LDL-C אינה מתייחסת יותר לגורם הסיכון או למניעה ראשונית או שניונית, אלא למחלות ולמצבים הקשורים לסיכון גבוה ולסיכון גבוה מאוד, כמו מחלה קרדיווסקולרית, על כל ביטויה  סוכרת, אי ספיקת כליות וחולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית (FH). עוצמת הטיפול נקבעת אף על פי רמת הכולסטרול ההתחלתית, הקובעת את ההפחתה בסיכון, שניתן להשיג. 

עקרונות הטיפול צריכים להיות מבוססים על התחלה מוקדמת של הטיפול, או הקטנת מידת החשיפה לרמות ה-LDL-C הגבוהות, טיפול אגרסיבי, במיוחד בחולים בסיכון גבוה ובסיכון גבוה מאוד ושימוש בשילובי תרופות.

הידע שנצבר לגבי השימוש ב-PCSK9i, במהלך 5 השנים האחרונות נסקר בכנס, תוך דגש על בטיחותן ועל יעילותן, כאשר קיים צורך בהפחתה אגרסיבית של ערכי LDL-C כדי להגיע לערכי המטרה, מה שלא ניתן לקבל משילוב של סטטינים ואזיטרול. ככל שהמחלה טרשתית וגורמי הסיכון מורכבים יותר, התועלת בהפחתת ערכי LDL-C גדולה יותר. הפחתה כזו עשויה לעצור את התהליך הטרשתי או אפילו להחזירו לאחור.

טיפול במסגרת מעשית עם PCSK9i בחולים עם FH ובחולים עם אי-סבילות לסטטינים הדגים הפחתה של 50% - 60% בערכי LDL-C, בדומה לתוצאות של המחקרים הקליניים. החוקרים מחו"ל דיווחו על היענות והתמדה גבוהים בנטילת PCSK9i, אך מחקר שנעשה בישראל הראה תוצאות פחות טובות מבחינת ההיענות לנטילת התרופות מקבוצה זו.

עם זאת, נתוני השימוש בתרופות השונות באירופה הראו כי רק 20% מהחולים בסיכון גבוה, משתמשים בתרופות להפחתת כולסטרול ומיעוטם נוטלים שילובים של סטטין ואזיטרול או  PCSK9i.

במצב הנוכחי קיימת בעיה משולבת, מצד אחד, הרופאים אינם נותנים לחולים את הטיפול האגרסיבי ביותר שהם צריכים לקבל ומהצד השני, קיימת אוכלוסיית חולים שהיענות שלהם אינה טובה. הרופאים יצטרכו בעתיד להתאים את הטיפול התרופתי, באופן אינדיבידואלי, בהתאם לגורם הסיכון הספציפי של כל חולה ולנוחותו.

מכיוון שהנקודה החשובה ביותר בטיפול היא ההפחתה ברמות LDL-C ובחשיפה של החולה לרמות גבוהות של LDL-C, ומכיוון ש-PCSK9i קלים לנטילה ומראים היענות והתמדה בשימושם, הם עשויים להוות גורם מרכזי בטיפול המשולב. 

הסיכון הגבוה יחסית של החולה לפתח אי סבילות למתן סטטין פוטנטי, בהתאם לקווי ההנחיה והפרקטיקה הקיימת, והזמינות של תרופות אחרות יעילות ובטוחות, מוביל לאפשרות עתידית של מתן טיפול תרופתי ייעודי, כנראה משולב, במטרה להפחית את הכולסטרול לערכי המטרה. טיפול כזה עשוי להיות יעיל יותר, נוח עבור החולה וכנראה גם בעל השפעה מהירה יחסית.