אבחון עודף של הפרעת קשב – כורח המציאות?

הפרעת קשב מאובחנת היום בישראל בכ-20% מאוכלוסיית הילדים. נתון מרשים זה מעמיד אותנו במקום הראשון בעולם באבחון הפרעה זו. יש שיגידו בצורה אירונית שההפרעה מועברת בצורה תורשתית כביטוי של גנים הנמצאים באוכלוסיה היהודית שמתגוררת במדינת ישראל, או אולי הימצאות באותו מרחב גיאוגרפי משפיעה על מגזרים אחרים (מיעוטים) ו"מדביקה" אותם בהפרעה, כך שניכרת עלייה באבחון גם במגזרים אלה. בפועל, אחוז האוכלוסיה המאובחנת כסובלת מהפרעת קשב וריכוז, משתווה כמעט לגמרי לאחוז האוכלוסיה המאובחנת כסובלת מהפרעות בתחום הרגשי והנפשי.

האם 40% מאוכלוסיית ישראל סובלים מהפרעת קשב או מהפרעה רגשית ונפשית? התשובה היא לא. על מנת לשמור על פרופורציות היינו יכולים לקבוע שרוב הילדים הסובלים מהפרעת קשב סובלים אף מהפרעה רגשית או נפשית, אך המצב הוא אינו כזה, לא ניתן ולא רצוי להגדיר את הסובלים מהפרעת קשב כבעלי הפרעות רגשיות או נפשיות. לכן, תיאוריית הקו-מורבידיות אינה מהווה הבנה נכונה של המציאות בישראל.

בהסתכלות על האבחנות בבריאות הנפש והסימפטומים המופיעים בכל אבחנה, בולטת העובדה שכמעט בכל מצב של בעיה רגשית או נפשית קיימת ירידה ביכולת הריכוז וניתן תיאורטית ובטעות להגדיר אותם המצבים כהפרעת קשב וריכוז, כאשר בעצם הקושי בריכוז הוא רק סימפטום. להמחשה: ידוע לנו שבכ-30% מהסובלים מהפרעת קשב, יש סימפטומים של חרדה, אך גם ידוע לנו שלפחות 90% מהסובלים מהפרעת חרדה, יש להם סימפטומים של הפרעת קשב.

איך בחרנו בהגדרה שבבסיס כל בעיות הנפש נמצאת הפרעת קשב? אולי הצורך בסטנדרטיזציה של תהליך האבחון יצר כלים אבחנתיים שמכלילים בתוך המאובחנים גם את אלה שאצלם הפרעת הקשב היא רק סימפטום? אולי השינויים החברתיים, המשפחתיים והדרישה ההולכת וגדלה ליותר ידע גורמים לטשטוש הגבולות ולפגיעה ביכולת להתארגן, להתמקד ולהתמודד לאורך זמן וביעילות עם למידה. כמו גם עוצמת הגירויים שאיתם יש צורך להתמודד, עולמות ווירטואליים שאליהם ניתן לברוח למשך זמן ארוך גורמים לפגיעה בתפקוד קוגניטיבי, חברתי, רגשי והתנהגותי.

יש מי שיחשוב שריבוי התרופות לטיפול בהפרעת קשב מחייב אבחון עודף של הבעיה, אולם איך נוכל להחליט מתי לאבחן הפרעת קשב ומתי לאבחן מצב רגשי או נפשי אחר?

כיום נהוג לבצע אבחון ממוחשב שמטרתו להוכיח את קיום הסימפטום. כלומר, אבחונים אלה יכולים רק לאמת את הקושי בריכוז אך אינם יכולים להבין מה הגורם לקושי. כלומר, האם מדובר בהפרעה או בסימפטום. כמו כן מתווסף מילוי שאלון שמטרתו להוכיח קיום של סימפטומים על פיהם מוגדרת ההפרעה. אך, האם קיום סימפטומים מחייב אבחון של הפרעת קשב או אולי סימפטומים אלה מהווים חלק מהפרעה אחרת, רגשית, נפשית או התנהגותית?

מניעת טיפול מתאים עקב אבחון יתר של הפרעת קשב

להלן דוגמאות שבהן אבחון של הפרעת הקשב מנע מתן טיפול מתאים ויעיל:

קיים סיכוי שתופעות לוואי של תרופות להגברת ריכוז יחריפו סימנים של חרדה, קשיי ויסות, דכדוך ודיכאון, הסתגרות וקשיים חברתיים, טיקים עם ירידה בהערכה וביטחון עצמיים, או יגרמו לסימנים פסיכוטיים, כאבי בטן, כאבי ראש, חוסר תאבון.

אצל ילדים הסובלים מקשיים רגשיים או נפשיים, תופעות לוואי אלו עלולות להחמיר את הפתולוגיה הבסיסית ולהביא אותם למצב שלעתים עלול להביא לאשפוז פסיכיאטרי. כחלק מהאבחון הסטנדרטי, הילד עובר התרשמות קצרה בת מספר דקות שאינה מאפשרת זמן כדי לשלול את הסיבות שיכולות היו להסביר את הסימפטומים המתאימים להפרעת קשב.

חשיבות האבחון המקיף

כיצד, אם כן, יש לערוך אבחון מקיף שבו אפשר לשייך בצורה המדויקת ביותר את הסימפטומים לבעיה?

פרטים אנמנסטיים מפורטים מספקים אינפורמציה משמעותית לגבי התהליכים ההתפתחותיים בכל הנושאים הרלוונטיים לאבחון הפרעות רגשיות, נפשיות, הפרעת קשב, השפעת התורשה, המבנה המשפחתי, התנאים הסוציאליים וכו'.

ניתוח האינפורמציה בפן הרפואי, הפסיכולוגי, המשפחתי והסוציאלי, מכוון אותנו לגבי התחומים בהם צריך להעמיק את הבירור על מנת לקבוע אבחנה נכונה. לפעמים דו"חות מגורמי חוץ מוסיפים אינפורמציה רלבנטית שאותה יש להביא בחשבון.

בדיקת הילד היא הכלי המשמעותי לאבחנה נכונה. הבדיקה חייבת לכלול חיפוש אחרי סימנים של כל פתולוגיה היכולה להסביר את הופעת הסימפטומים של הפרעת קשב: במהלך הבדיקה יש לאבחן את הקשב, הזיכרון המיידי והארוך, רמת האימפולסיביות, רמת אי שקט, עוצמת חרדה, מתח, עוצמות רגשיות, היכולת לווסת אותם ואת ההתנהגות, מצב רוח, יכולת ליצור קשרים, הלך ותוכן החשיבה, שיפוט, יכולת הבנת סיטואציות חברתיות, בוחן מציאות והתרשמות ממנת משכל. כמו כן רצוי לבצע SCREENING לאיתור ליקויי למידה.

יש לבדוק סימנים נוירולוגיים רכים, המאפיינים הפרעת קשב, ולשלול סימנים המחשידים קיום של הפרעה נוירולוגית משמעותית יותר.

יש להתרשם מסימנים פיזיולוגיים שיכולים לבטא הפרעה או מחלה אחרת כמו פריחה, מצב תזונתי, אקסופטלמיה, נשימה דרך הפה, גירוד וכו'.

עם סיום הבדיקה, מבצעים אינטגרציה בין האנמנזה, הרקע המשפחתי והסוציאלי, המצב בבית הספר ויכולת הלמידה, היכולת הקוגניטיבית, המצב הרפואי, המצב הפסיכולוגי, הנפשי וקיום סימנים נוירולוגיים רכים. אפשר להוסיף בדיקה ממוחשבת לאיתור הפרעת קשב כמבחן עזר אך לא כקובעת דרך התייחסות טיפולית.

קיים סיכוי גדול שבדיקה מקיפה מסוג זה תאפשר לאבחן נכונה האם לילד הפרעת קשב או סימפטומים של הפרעת קשב כחלק מהפרעה או מחלה אחרת. לאחר בדיקה מקיפה צפויה ירידה משמעותית במספר הילדים המאובחנים כסובלים מהפרעת קשב, עד לרמה ממוצעת בעולם. אבל הכי חשוב, ניתן יהיה לטפל בשורש הבעיה ולא באחד הסימפטומים - הפרעת קשב.