תובנות מאי ספיקת לב

אי ספיקת לב (HF) היא תסמונת קלינית שבה הלב לא עומד בדרישות הרקמות, במנוחה או במאמץ, ונגרמת עקב שינויים מבניים ו\או תפקודיים של הלב, המביאים להפחתה בתפוקת הלב ו\או עליה בלחצים בלב, במנוחה או במאמץ. 

ישנם 3 סוגים עיקריים של אי ספיקת לב: HFrEF - אי ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד (HFpEF ,(EF<40% - אי ספיקת לב עם מקטע פליטה נשמר (EF> 50%) ו- mid-range HF.

האפידמיולוגיה של אי ספיקת לב רק הולכת ועולה בגלל הזדקנות האוכלוסייה וריבוי גורמי הסיכון. הפרוגנוזה של חולים עם אי-ספיקת לב, גרועה גם היום. 50% מהחולים ימותו תוך 5 שנים, ואלו אחוזי תמותה מאוד גבוהים.

תסמינים מסוימים עלולים להיות קשורים  לאי ספיקת לב, כמו נפיחות בבטן או בצקות ברגליים, עייפות, ושיעול בלילה. אך יש צורך בבחינה מעמיקה כדי לאמת את האבחנה של אי ספיקת לב.

חומרת התסמונת הקלינית של אי-ספיקת הלב, מוגדרת על פי ההפרעה ביכולת התפקודית בהתאם לדירוג החברה הקרדיולוגית של ניו-יורק (NYHA - New York Heart Association). לפי שיטה זו קיימים 4 שלבי חומרה: אלא שמדובר במדד ותיק שפותח בתחילת המאה ה-20 שאינו מביא בחשבון מחלות נילוות הגורמות לתסמינים דומים. 

הנושא של אי ספיקת לב מאגד בתוכו את הנושא של תפוקת הלב ואת נושא הלחצים. החדר השמאלי בלב מקבל אספקת דם  בזמן הדיאסטולה, כאשר מתקיים מפל לחצים בין העורקים הקורונריים לבין המיוקרד (שריר הלב). אם בעת אי ספיקת לב, הלחץ הסופ-דיאסטולי בתוך חדר שמאל (LVDP) עולה, מפל הלחצים בין העורקים הקורנריים למיוקרד יהיה קטן יותר והפרפוזיה למיוקרד תהיה נמוכה יותר. 

הגוף מגיב באי ספיקת לב על ידי הפעלה של המערכת הסימפטטית (SNS), אשר שבטווח הקצר יש לה אפקט מיטיב, עם עליה בתפוקת הלב. אך בטווח הארוך, קורית וזוקונסטריקציה, עליה בפרמטרים דלקתיים, פיברוזיס ועוד.  כמו כן, משופעלת מערכת רנין אנגיוטנסין אלדוסטרון (RAAS) אשר לה השפעות שליליות דומות. בצד השני,  קיימת מערכת הפפטיד הנתריורטי, המאזנת לטובה אי ספיקת לב. אלא שמערכות ה-SNS וה-RAAS דומיננטיות באי ספיקת לב, על פני מערכת הפפטיד הנתריורטי.

תרופות מקבוצת חוסמי בטא שנבדקו ונמצאו יעילות באי ספיקת לב הן קרוודילול, ביסופרולול ומטופרולול סוקצינט בשחרור-ממושך (לא מטופרולול בשחרור מיידי). מעכבי *ACE, כמו גם **ARBs  וחוסמי הקולטן לאלדוסטרון, מאוד נפוצים בטיפול באי ספיקת לב ונמצאו כמפחיתים תמותה, תחלואה, ואישפוזים. כדי להגיע להשפעות יעילות  של תרופות אלה באי ספיקת לב, יש להשתמש במינונים שנמצאו כיעילים בניסויים הקליניים, להתוויה זו.

נפריליזין (Neprilysin) הוא אנזים פרוטאוליטי נפוץ בגוף, הפועל לפירוק הן של חומרים מיטיבים באי ספיקת לב, כמו פפטיד נתריורטי והן בפירוק חומרים שליליים עבור אי ספיקת לב, כמו אנגיוטנסין II. תוצאת פעולתו עשויה להביא להשפעה נייטרלית. שילוב של מעכב נפריליזין (סאקוביטריל) עם חוסם של הקולטן לאנגיוטנסין II (ואלסרטן), שפותח כתרופה (אנטרסטו, נוברטיס)  מביא להשפעה כוללת מיטיבה באי ספיקת לב.

הניסוי הקליני עם אנטרסטו, הופסק טרם זמנו, עקב אפקט חזק בהפחתה בתמותה מכל-סיבה. לאנטרסטו יש אף השפעה על הפחתה של אישפוזים עקב אי ספיקת לב. אלה טומנים בחובם סיכון מוגבר לתמותה ולכן יש צורך במניעתם.בדומה למעכבי ***SGLT2, גם לאנטרסטו יש השפעה משתנת בטווח הקצר, כיוון שהוא מעלה את רמות הפפטיד הנתריורטי.

ההשפעה של מעכבי SGLT2 באי ספיקת לב, קשורה כנראה לא רק באפקט המשתן של התרופות.

תוצאות ניסויים קליניים עם אמפגליפלוזין הראו הפחתה במסת חדר שמאלי ושיפור בתפקוד הדיאסטולי, המשפר את גמישות שריר הלב. מעכבי SGLT2 גורמים אף לשינוי בתבנית הזירחון של שריר הלב ולחסימת התעלה המשחלפת נתרן\מימן, שלה השפעה שלילית באי ספיקת לב. 

קבוצת תרופות זו היא תוספת חשובה לארסנל התרופות עבור אי ספיקת לב.