סיבוכים מיקרו ומאקרו וסקולריים של סוכרת – האם חלוקה זו עודנה רלוונטית?

בהרצאה זו מודגמות ההשפעות המיטיבות של מעכבי SGLT2 ואגוניסטים ל-GLP1 על תוצאים רנליים וקרדיווסקולריים ונטען כי החלוקה המסורתית לסיבוכים מיקרו ומאקרו וסקולריים של סוכרת איננה מדויקת ודורשת הערכה מחודשת

שנים רבות התפיסה הרווחת היתה כי יש להתייחס לסיבוכי סוכרת כאל שתי ישויות קליניות נפרדות: סיבוכים מיקרווסקולריים- רטינופתיה, נפרופתיה ונוירופתיה וסיבוכים מאקרווסקולריים - מחלת לב כלילית, מחלה צרברווסקולרית ומחלת כלי דם פריפריים (PVD) אך בכנס הוצגו תוצאות ממחקרים אשר מראים אחרת. למעשה נטען כי מדובר במחלה אחת או לכל הפחות שתי מחלות עם גורמים משותפים רבים. עדות לכך ניתן לראות בהשפעתן החיובית של תרופות מסוג מעכבי SGLT2 ואגוניסטים ל-GLP1 על שני סוגי הסיבוכים.

בכנס הוצגו מספר מחקרים אשר הדגימו את השפעתם המיטיבה של מעכבי SGLT2 על תוצאים כלייתיים וקרדיווסקולריים.

מחקר ה-CREDENCE בחן את ההשפעה קנגליפלוזין בחולים עם סוכרת סוג 2,  יחס אלבומין/חלבון בשתן הגדול מ-300 מ"ג/גרם וקצב סינון גלומרולי משוער (eGFR) הקטן מ-60 מ"ל/דקה/1.73 X מטר רבוע. המחקר הדגים בצורה מובהקת סטטיסטית כי קנגליפלוזין הפחיתה תוצא משולב הכולל התקדמות למחלות כליות סופנית (ESRD), קצב הכפלת קראטינין, תמותה רנלית ותמותה קרדיווסקולרית לעומת אינבו עם יחס סיכונים מרשים של 0.7.  

מחקר ה-DAPA-CKD בחן את השימוש בדפגליפלוזין במעל 4,000 חולים מעל גיל 18 עם eGFR בין 25-75, יחס אלבומין/חלבון בשתן של 200-5,000  מ"ג/גרם תחת טיפול במעכבי ACE או ARB. במחקר זה השתתפו חולי סוכרת אך גם לראשונה אנשים עם מחלת כליות כרונית וללא סוכרת. 

מחקר זה הופסק בטרם עת לאור תוצאות מרשימות שהדגימו כי דפגליפלוזין משפרת את התוצא הקרדיורנלי הראשי הכולל ירידה של מעל 50% ב-eGFR, התקדמות ל-ESRD ותמותה קרדיווסקולרית עם יחס סיכונים מרשים של 0.61, הפחתת סיכון יחסית של 39% ו-number needed to treat של 19. בנוסף, נמצא כי אין הבדל בין חולים עם סוכרת או ללא סוכרת ועם או ללא הפרשת אלבומין משמעותית בשתן מבחינת ההשפעה המיטיבה של הטיפול על התוצא הראשי.

יתרה מזאת, דפגליפלוזין משפיע באופן מיטיב על התוצא העיקרי באנשים עם eGFR שבין 25-45 אשר לכאורה לא יכולים כלל לקבל את הטיפול (התרופה לא מאושרת מתחת ל-eGFR של 30 מ"ל/דקה/1.73 X מטר רבוע. כאשר נבחן תוצא משני הכולל תוצאים כלייתיים בלבד, נצפתה השפעה מובהקת סטטיסטית עם יחס סיכונים של 0.69. הטיפול דפגליפלוזין נמצא בטוח ולא הוביל לעליה בשיעור אירועי ה-Diabetic Ketoacidosis והפגיעה הכלייתית החריפה.

מחקר ה-EMPEROR REDUCED בחן את השימוש באמפגליפלוזין באנשים עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד עם וללא סוכרת ומצא כי לטיפול השפעה מיטיבה על תוצאים קרדיווסקולריים ועל תוצא כלייתי עם HR מרשים של 0.5 והפחתת סיכון יחסית של 50% לעומת אינבו.

משפחה נוספת של תרופות בעלות השפעה מגנה על הכליות היא האגוניסטים ל-GLP1. מתוך קבוצה זו, עבודות הראו כי דולגלוטייד הינה התרופה המובילה בקבוצה. דולגולטייד כמו גם סמגלוטייד ולירגלוטייד מפחיתות התקדמות למאקרואלבומינוריה, הכפלת קראטינין, התקדמות ל-ESRD ותמותה כלייתית ובנוסף משפרות תוצאים קרדיווסקולריים דרך השפעה ישירה על הכליה, הפחתת הפרשת אלבומין ושיפור גורמי סיכון אחרים לאי ספיקת כליות.

ד"ר מוסינזון סבורה כי לאור ממצאים אלה, למעכבי SGLT2 ו-GLP1 השפעה מגנה על הלב והכליות וכי בשאיפה ובהתאם להתוויות המאושרות, יש לרשום אותם לחולים הזקוקים להם.

צפו בהרצאתה של ד"ר מוסינזון: