כשל כלייתי ומחלות קרדיווסקולריות

מחלת כליות כרונית (CKD) מייצגת עומס בריאותי גלובלי ומהווה תורם משמעותי לתחלואה קרדיווסקולרית, תמותה מכל-סיבה והידרדרות באיכות החיים. עד לאחרונה, קבוצות התרופות היחידות שהדגימו, באופן ספציפי, האטה בהתקדמות CKD היו מעכבי *ACE או ARBs** .

תוצאות מחקר EMPA-REG עם אמפגליפלוזין (ג'ארדיאנס, ברינגר אינגלהיים) מקבוצת מעכבי ***SGLT2, שפורסמו ב-2015 רמזו על השפעות כלייתיות, אלא שמחקר זה ואלו שבאו אחריו, עם מעכבי SGLT2, עסקו בעיקר בתוצאים קרדיולוגיים.

מחקר DECLARE-TIMI 58 הראה תוצאות מועילות של מעכב SGLT2 אחר, דפגליפלוזין (פורסיגה, אסטרה זנקה), על אי ספיקת לב ותוצאי כליה, בחולים עם סוכרת סוג-2, בעיקר בכאלה עם תפקוד כלייתי נשמר או ללא מחלה קרדיווסקולרית, אך כתוצא שניוני לתוצאים קרדיווסקולריים. מחקר DAPA-HF שלאחריו, הדגים כי דפגליפלוזין הפחית את הסיכון להחמרה באי ספיקת לב או בתמותה כתוצאה מסיבות קרדיווסקולריות, כמו גם נטייה לשיפור בתוצאים כלייתיים, בחולים עם אי ספיקת לב ועם מקטע פליטה ירוד (HFrEF), עם או ללא סוכרת סוג-2.

המחקר הבינלאומי DAPA-CKD הנסקר כאן, הוא המחקר הראשון שבחן נקודות קצה כלייתיות כתוצא ראשוני. המחקר תוכנן כדי להעריך את ההשפעה של דפגליפלוזין על תוצאים כלייתיים וקרדיווסקולריים ועל תמותה, בחולים עם CKD, ועם או ללא סוכרת סוג-2.

ב-DAPA-CKD נבחנו חולים עם או ללא סוכרת סוג-2 (שליש מהחולים), ועם קצב סינון גלומרולרי משוער (eGFR) בין 25 ל-75 מ"ל\דקה\1.73 מ². המחקר הופסק טרם זמנו, לאחר 2.4 שנים. התוצא המורכב הראשוני או הקרדיו-כלייתי היה ירידה ב-50% ב-eGFR, מחלת כליה סופנית ותמותה כלייתית או קרדיווסקולרית. התוצאים השניוניים כללו תוצא כלייתי ספציפי, ללא תמותה קרדיווסקולרית ותוצא מורכב נוסף שכלל תמותה עקב אשפוז לאי ספיקת לב ותמותה כוללת. 97% מהחולים באוכלוסיית המחקר היו מטופלים עם תרופות מקבוצות מעכבי ACE או ARBs. נפרופתיה סוכרתית היתה המחלה הכלייתית הדומיננטית ברוב הסוכרתיים ובאלה ללא סוכרת, בעיקר גלומרלופתיות.

התוצאות הראו על הפחתה משמעותית בסיכון היחסי בתוצא הראשוני המורכב, כעבור זמן, וכי אותה הפחתה משמעותית, לא היתה קשורה לנוכחות סוכרת ולא היתה קשורה לתפקוד הכלייתי הבסיסי של החולה.

לא נמצאו הבדלים משמעותיים בהשפעות  של דפגליפלוזין על התוצא הראשוני בין תתי הקבוצות השונות, למעט השפעה משמעותית יותר, באנשים עם לחץ דם נמוך יותר, בתחילת הטיפול.

בחינת ההשפעה של דפגליפלוזין על התוצא הספציפי לכליה, ללא מרכיב התמותה הקרדיווסקולרית, הראתה על הפחתת סיכון יחסי של 44%. הפחתות בסיכון היחסי ניצפו אף בתוצאי הדיאליזה, השתלת כליה או תמותה כלייתית, כמו גם באישפוזים עקב אי ספיקת לב, תמותה קרדיווסקולרית ותמותה מכל-סיבה. כל ההשפעות על מרכיבי התוצא הראשון והתוצאים השניוניים נמצאו משמעותיות סטטיסטית.

המחקר בחן אף את בטיחות הדפגליפלוזין, שלה משמעות מעשית חשובה, במיוחד לגבי השימוש בתרופות מקבוצת מעכבי SGLT2 על ידי רופאי משפחה. הבטיחות היתה מצוינת והתבטאה בהיעדר מוחלט של קטואצידוזיס ובמספר נמוך יותר של אירועי לוואי כליתיים, בקבוצת הדפגליפלוזין, בהשוואה לקבוצת האינבו. 

הערכת ההשפעות הכלייתיות של המחקרים עם מעכבי SGLT2, רומזת לכך שהשיפור הגדול בתוצאים הכלייתיים, אינו נובע אך ורק מההפחתה בסיכון היחסי להידרדרות ב- eGFR.

לסיכום, כבר היום קיימים נתונים התומכים בשימוש של מעכבי SGLT2 בחולי סוכרת, עם בעייה כלייתית ועם אי ספיקת לב, בחולים עם HFrEF ומחלה כלייתית, עם או ללא סוכרת וכנראה בקבוצות חולים נוספות, מה שמאפשר לסווג את קבוצת התרופות של מעכבי SGLT2, לא כתרופות מפחיתות גלוקוז, אלא כתרופות מאפננות מחלה (Disease Modifying Drugs).