כיצד משתלבים מעכבי SGLT2 בתפיסה המחודשת בטיפול בחולי אי ספיקת לב עם או ללא ירידה במקטע הפליטה (EF)

נהוג לחלק את החולים הסובלים מאי ספיקת לב בהתאם לפגיעה בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי כפי שבאה לידי ביטוי ב HFrEF :EF - כאשר יש ירידה משמעותית  (EF<40%) ו HFpEF כאשר אין ירידה בEF.
קיים עושר גדול של מחקרים  שהוכיחו את יעילותן של תרופות שונות במניעת  תמותה לבבית ואשפוזים בחולים עם HFrEF (חוסמי  ACE / ARB או התחליף אנטרסטו מקבוצת ARNI, חוסמי הרצפטור המינרלוקורטיקואידי (דוגמת אלדקטון), חוסמי בטה  ומעכבי  SGLT2) וקיימת התוויה חד משמעית לשימוש בהן  בחולים אלה. ניסיונות לבחון את מרבית התכשירים הנ"ל בקבוצת החולים עם  HFpEF   נכשלו  ועד כה לא נמצאה תרופה  שהוכחה כיעילה לטיפול בחולים אלה.  אנליזות של מחקרים בחולי  HFpEF הראתה שכשמדובר בחולים בטווח הביניים (Mid-Range MR) של ה EF (בין 40% ל 50%) יש אפקט מיטיב של התרופות ולכן בהנחיות הקליניות האחרונות מומלץ לשקול טיפול  בתרופות אלה למרות העדר הוכחה לכך ממחקרים מבוקרים. במקביל ההבנה שחולים ב- MR דומים יותר לקבוצת החולים עם HFrEF  בהם תפקוד  החדר השמאלי "מופחת מעט"  (Mildly Reduced - MR). מאידך כאשר מדובר בערכי EF גבוהים (מעל כ 60%) מדובר בדרך כלל בקבוצת חולים אחרת – יותר נשים, גיל מבוגר, יותר יתר לחץ דם, יותר שבריריות (frailty) ויותר מחלות רקע שבלא מעט  מן המקרים הן האחראיות למגבלה התפקודית ולתמותה.

מחקר ה Emperor כלל חולים עם אי ספיקת לב ובחן את האפקט של אמפגליפלוזין במניעת תמותה לבבית ואשפוזים קבוצות:  HFrEF  ו HFpEF. היעילות בחולי HFrEF הוכחה במחקר  Emperor Reduced שפורסם בעבר ותומכת בתוצאות קודמות  המוכיחות את יעילות מעכבי SGLT2 בטיפול בחולים אלה.  Emperor Preserved שהתפרסם לאחרונה הינו המחקר הראשון שהוכיח יעילות טיפול תרופתי בקבוצת החולים עם HFpEF: טיפול באמפגליפלוזין הוריד ב 21% את הסיכון לתוצא המשולב של תמותה לבבית ואשפוזים בשל אי ספיקת לב, ב 27% את סך האשפוזים בשל אי ספיקת לב ואת קצב ההתדרדרות של התפקוד הכלייתי – כל התוצאות משמעותיות מאד מבחינה סטטיסטית עם ערכי p קטנים מ 0.001). לא היתה ירידה בתמותה הלבבית ובתמותה הכוללת.  באנליזה של מכלול החולים ב  Emperor  נמצא שהיה אפקט מיטיב של אמפגליפלוזין במגוון ערכי EF עד לערך של מעל 65%  (תוצאה ניטרלית).  כמו כן נמצא שהורדת הסיכון היחסית  בתמותה הלבבית ובאשפוזים בשל אי ספיקת לב היתה דומה בחולי בקבוצת ה reduced ובקבוצת ה preserved. כשבוחנים יותר לעומק את  התוצאות ניתן לראות למשל  שרק  19% מן האשפוזים בקבוצת הפלצבו  בחולי  HFpEF היו על רקע אי ספיקת לב (בהשוואה ל 35% בחולי  HFrEF).
יתרה מזאת, בעוד שהירידה באשפוזים על רקע אי ספיקת לב – התועלת העיקרית לחולים על פי מחקר זה – היתה  27% הירידה בסך האשפוזים היתה של  7% בלבד.  למרות שבהשוואה בין preserved ל reduced  נמצא שההורדה היחסית בסיכון לתמותה לבבית ואשפוזי אי ספיקת לב היתה דומה ( 21% ו 25% בהתאמה) קיים הבדל ניכר בערכים האבסולוטיים (ירידה של  1.8% ו  5.2%  לשנה בהתאמה). מכאן שמבחינת  cost – effectiveness הטיפול בחולי  HFpEF הינו כפי 3 פחות משתלם בהשוואה לחולי  HFrEF.

לסיכום: Emperor preserved הינו המחקר הראשון שהוכיח  יעילות של טיפול תרופתי בחולי  HFpEF. עיקר היעילות היא במניעת  אשפוזים  על רקע אי ספיקת לב ומבלי שנמצא אפקט מיטיב על התמותה. לאור התוצאות יש לשקול בחיוב טיפול באמפגליפלוזין בחולים אלה בידיעה שיעילות הטיפול  וה  cost – effectiveness  יורדים  ככל שה EF עולה ובפרט כשמדובר במבוגרים (בעיקר נשים) שבריריים, עם ריבוי מחלות רקע  ו EF גבוה ותקין. 

צפו בהרצאתו של פרופ' רוזנמן: